小児気道の最も狭い部分: 声門と輪状軟骨輪の説明

生後 10 か月の子が 3.5 mm チューブを挿入した状態で 90 分間の手術を終えて戻ってきましたが、挿入時にわずかにぴったりと感じました。抜管から 2 時間後には、安静時に吸気性喘鳴があり、軽度の胸骨上後退があり、呼吸数が増加しています。挿管に関しては何も難しいことはありませんでした。問題は形状です。小さな気道では、数ミリメートルの粘膜の腫れによって内腔の不釣り合いな部分が取り除かれます。

それでは、小児の気道の最も狭い部分はどこでしょうか? 2 つの答えが聞こえますが、どちらも擁護可能です。死体に基づいた測定と数十年にわたる指導により、輪状軟骨の下の声門下輪にそれが配置されます。軟性気管支鏡検査と MRI を使用した生体内研究では、麻酔をかけた小児が成人と同じ高さの声帯に気管支鏡を設置します。最初の答えは、最小の固定直径を持つセグメントを表します。 2 番目の値は、臍帯が開いていて組織が生きているときの最小直径を表します。これら 2 つの質問を分離すると、その後の決定が簡単になります。

声門と声門下の実際的な違い

声門が広がる可能性があります。声帯は外転しており、ほとんどの小児では、声帯が決定的な要因になることなく、4.0 mm のチューブが 3.0 mm のチューブと同じ声門開口部を通過します。声門下ではできません。輪状軟骨は、気道にある唯一の完全な軟骨輪です。甲状腺軟骨と気管輪が不完全であるか、後ろが開いています。この 1 つの解剖学的事実が、輪状筋が教科書的な答えであり、臨床医が実際に心配している部位である理由です。

文献に単に「最も狭い」ではなく「機能的に最も狭い部分」と記載されているのもこれが理由です。拡張できず、緩い粘膜下層に位置し、浮腫を形成しやすい構造は、小児が抜管後に快適に呼吸できるかどうかを決定する構造です。声門下狭窄、抜管後の喘鳴、ウイルス性クループはすべて、臍帯の下の同じ数ミリメートルで発現します。

なぜ 2 つの答えがまだ共存しているのか

証拠の古さが重要です。小児喉頭に関する古い記述は死体および体外標本から得られたもので、臍帯は外転しておらず、筋緊張はなく、固定により軟組織が変化していた。これらの標本は、頂点に輪状輪を備えた漏斗状の乳児喉頭の典型的な図を生成しました。気管支鏡検査であろうと放射線検査であろうと、生体内での検査では、声門の上部に最も狭い点がある円筒形に近い声門下領域が示されています。

議論は完全には終わっていない。レビューは、in vivo と in vitro の所見が一致しないことを指摘し続けています。ベッドサイドでは、意見の相違は見た目よりも重要ではありません。両陣営とも、声門下領域は非常に過酷であり、快適な気道と閉塞した気道との境界は10分の1ミリメートル単位であるという点で一致している。

1 ミリメートルの実際のコスト

断面積は半径の二乗に比例します。層流の場合、気道抵抗は 4 乗で増加します。半径 3 mm の小さな気道を確保し、それを 2 mm に縮小すると、断面積が約 55 パーセント減少し、抵抗が約 5 倍に増加します。直径 15 ～ 20 mm の成人の気管では、同じミリメートルは丸め誤差になります。新生児の場合、それは漏れと抜管の失敗の違いです。

最狭点を超えた解剖学

最も狭いセグメントは、技術を変えるいくつかの小児用の違いのうちの 1 つにすぎません。

• 後頭部は大きく、舌もそれに比例して大きいため、中立位置ではすでに首が曲がっています。通常は肩を軽く回すだけで十分ですが、過度に伸ばすと気道が閉塞する可能性があります。
• 喉頭はより高く前方にあり、成人の C5 ～ C6 に対して、乳児では C3 ～ C4 付近にあります。多くの場合、喉頭蓋を直接持ち上げる直線状のブレードの方が、湾曲したブレードよりも良好な視界が得られます。
• 乳児の喉頭蓋は長く、狭く、柔らかく、より水平に位置しています。簡単に折りたためるため、視界を妨げる可能性があります。
• 生後約 3 ～ 6 か月未満の乳児は、鼻呼吸が義務付けられています。鼻補助装置は有用ですが、肥大したアデノイドは、有益な装置を出血を伴う閉塞装置に変える可能性があります。
• 酸素消費量が多く、機能的残気量が低いため、飽和状態は数分ではなく数秒で起こります。

鼻補助具の場合、明確なゲージ増分で供給される単回使用小児鼻咽頭エアウェイは、方程式から再処理変数を完全に削除します。

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声門下周囲のチューブとデバイスのサイズ設定

2 つの経験則が精査に耐えられます。カフのないチューブの場合、内径 (ミリメートル) は、おおよその年数を 4 で割った値に 4 を加えたものになります。カフ付きチューブの場合は、カフが拡張できない 1 つの領域のスペースを占有するため、0.5 ミリメートル差し引きます。次に、リークテストで確認します。カフを収縮させた状態では、気道内圧が 20 ～ 25 cmH2O になるとリークが聞こえるはずです。漏れがないということはチューブが大きすぎることを意味しており、0.5 ミリメートル縮小することがより安全な対応となります。

カフ付きかカフなしかにかかわらず、ぴったりとフィットするチューブではなく、漏れを考慮したチューブを選択してください。標準的なカフのないチューブは、幼児の短い処置では依然としてデフォルトであり、その理由は声門下へのフィットです。

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声門下が懸念される場合、装置がコードを通過しないため、声門上気道はそれを回避します。トレードオフはシール圧力と誤嚥保護であり、これが胃アクセス チャネルを備えたバリエーションが存在する理由です。サイズは年齢ではなく体重に従い、少しずつ増分します。およそサイズ 1 は 5 kg 未満、1.5 は 5 ～ 10 kg、2 は 10 ～ 20 kg、2.5 は 20 ～ 30 kg、そして 3 は 30 ～ 50 kg です。挿入とサイズ変更には独自の学習曲線があるため、 ラリンジアルマスクの挿入とサイズ調整に関する実践的なガイド 新しいユニットで最初の小児症例を担当する前に読む価値があります。

買い手と株式管理者が確認すべきこと

小児の気道の範囲は、ヘッドライナーではなくギャップによって判断されます。 3.0 mm から 4.0 mm に跳ね上がる範囲は小児用の範囲ではありません。ハーフサイズ、明確な深さのマーク、マーフィーアイ、控えめなカフが、この記事の冒頭で説明したシナリオを防ぐものです。

声門上デバイスの場合、柔らかさに関するいかなる主張よりも、重量ベースのサイズと文書化された最大シール圧力が重要です。ユニットが実際に使用するウェイトバンドをカバーするシリコンマスクは、そのうちの1つをスキップする広範囲のウェイトバンドよりも価値があります。

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素材はもう一度見直す価値があります。 PVC は体温で形状を保持します。シリコンはより柔らかく、不完全な角度にも寛容ですが、温まると異なる動作をします。鼻および胃のデバイスの場合、完全に放射線不透過性のストライプにより、挿入後のチェックが迅速になり、曖昧さが軽減されます。製造条件に関する主張は、100,000 クラスの GMP クリーンルーム、CE マーキング、ISO 13485 認証のいずれであっても、製品ページから受け入れるのではなく、文書で検証できるようにする必要があります。これは、小児用気道確保装置では問題が設計レベルの問題ではなくバッチレベルの故障として表面化する傾向があるためです。

サプライヤーを比較する場合は、大量注文を行う前に、実際に使用する半分のサイズのサンプルを依頼してください。 お問い合わせ ユニットが在庫しているサイズのサンプル、寸法データ、または見積もりをリクエストします。

どの質問に答える必要があるかを決定します。生きている子供の中でどの部分の直径が最も小さいかを尋ねるなら、答えは声帯のレベルにある声門です。抜管後 6 時間後にその子供が快適に呼吸できるかどうかを決定するのはどの部位かという質問であれば、答えは輪状軟骨の下にある声門下輪であり、小児用気道の一部で呼吸ができない部分です。声門下にサイズを合わせ、20 ～ 25 cmH2O でのリークテストで確認し、半分のサイズを棚に保管し、抜管後の喘鳴を観察すべき騒音ではなく解決すべき問題として扱います。