LEMON 気道評価: 採点基準、制限事項、およびデバイスの選択

短くて太い首、豊かなひげ、そして指の幅 2 本分しか開かない口を持つ 58 歳の男性が、喘鳴と酸素飽和度 80 度台後半の状態で蘇生室に到着します。その絵には微妙なものは何もありません。しかし、混雑した部門をざっと 2 秒見ただけでは、同じ気道が目立たないように見えることがあります。だからこそ、構造化されたベッドサイド スクリーニングが存在します。 LEMON の気道評価は 1 分以内で完了し、最初のブレードが入る前に、早めに助けを求めたり、別のデバイスを選択したり、覚醒テクニックに移行したりするための、防御可能な共通の理由をチームに提供します。

まず簡単に答えます。LEMON はスクリーニングニーモニックであり、予測ルールではありません。スクリーニングが陰性であっても喉頭鏡検査が容易であるとは限りませんし、スクリーニングが陽性であっても挿管が失敗することを意味するものではありません。確実に行われるのは、手順前の会話に 5 つの具体的な観察を強制することです。これにより、装備、配置、人員が楽観論ではなく証拠に基づいて選択されます。

LEMON評価の5つの要素

この記憶術は 2000 年代初頭に救急気道教育で普及し、それ以来文献で再検討され、通常は同じ結論に達しています。つまり、単一の文字だけで困難を予測することはできませんが、組み合わせによって疑いの指数が上下し、教えやすく、シフトチェンジの際に引き継ぎやすいということです。

2 つの詳細は見落とされがちです。まず、3-3-2 ルールでは、臨床医の指の幅ではなく、患者の指の幅を使用します。大人の小さな顎に対して大きな大人の手は、難易度を超えてしまいます。第 2 に、マランパティ スコアは、記載されている姿勢、つまり直立して座り、口を最大限に開き、舌を突き出し、発声しない姿勢でのみ有効です。仰向けで意識が朦朧とした患者を採点しても、ほとんど意味のない数値が得られます。

ベッドサイドで各コンポーネントにスコアを付ける方法

評価は逐次的に行われるため、説明するよりも実行にかかる時間は短くなります。手紙を順番に読み進め、同僚がそれを確認したり異議を唱えたりできるように、それぞれの発見を声に出して話します。

1. 外側から見てください。 顔の外傷、目立つ過蓋咬合、大きいまたは緩い切歯、マスクシールを破るようなひげ、巨舌症、短くて筋肉質な首がないかスキャンします。 1 つの特徴によって視界が遮られる場合があります。複数人で一緒に部屋に立っている人を変える必要があります。
2. 3-3-2 ルールを評価します。 患者に大きく開いて、指の幅のうち 3 本が切歯の間に収まるかどうかを確認してもらいます。舌骨から顎までの距離 (幅 3 つ、約 6 cm 未満は喉頭鏡検査が困難な典型的なマーカーです) と舌骨から甲状腺ノッチまでの距離 (幅 2 つ) を測定します。
3. マランパティのスコア。 クラス I ～ IV を記録します。クラス I と II は口蓋垂と口蓋柱を露出し、クラス III は軟口蓋と口蓋垂の基部のみを示し、クラス IV は軟口蓋を完全に隠します。文書は、テストの条件が成績とともに記録されている場合にのみ役に立ちます。
4. 妨害。 安静時に喘鳴を聞き、腫れ、異物、扁桃周囲のコレクションがないか検査し、過去に受けた首の手術や放射線療法について尋ねます。真の閉塞は、覚醒時技術や外科的気道確保を遅らせるのではなく早期に検討すべき所見である。
5. 首の可動性。 硬い頸椎カラー、強直性脊椎炎、癒合した脊椎、または単に首が短いと、鼻を嗅ぐ位置が制限され、直接喉頭鏡検査によるアライメントが左右されます。あごと胸と首の伸展が安全かどうかをテストします。

結果を記録し、何か変化があれば、特に麻酔導入後、座位で評価した解剖学的構造が当てはまらなくなった場合には評価を繰り返します。

あなたの計画における素晴らしい変化

ポジティブなスクリーニングは、事務処理だけでなく行動も変えるはずです。実際には、それは、十分に密閉されたマスクで事前酸素化を行い、無呼吸酸素化を考慮し、首が許す胸骨切痕の外耳道レベルに患者を配置し、気道操作者と輪状筋または喉頭の助手に明確な役割を割り当て、最初の試みが失敗した後ではなく導入前に第二選択機器を部屋に持ち込むことを意味します。

実行可能な構造は、直接喉頭鏡検査またはビデオ喉頭鏡検査の場合はプラン A、声門上救出装置の場合はプラン B、付属品を使用したフェイスマスク換気の場合はプラン C、首の前方アクセスの場合はプラン D です。各ステップには、デバイスを念頭に置いて名前を付ける必要があります。胃チャンネルと統合されたカフ圧力監視ポートを備えた第 2 世代の声門上気道により、シール圧力を推測するのではなく確認できます。これは、気道の確保がすでに困難になっている場合に重要です。胃アクセス チャネルと圧力監視ラインの組み合わせは、麻酔チームや緊急調達チームからの標準的な要望となっています。

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サイズはデザインと同じくらい重要です。サイズが小さい声門上のデバイスは漏れが発生し、うまく収まりません。特大のものは座れない可能性があります。段階的に ラリンジアルマスク気道のサイズ設定と挿入ガイド プレッシャーにさらされてデバイスに頼る前に、確認してみる価値があります。

LEMON では不十分な点

個別のベッドサイド検査は、単独で適度に実行されます。例えば、マランパティのスコアリングは、困難な喉頭鏡検査では感度が 50 ～ 60% 程度であると一般に報告されており、経験豊富な臨床医間の観察者間の一致は完全とは程遠いです。 3-3-2 ルールと甲状腺の距離はより再現可能ですが、まだ不完全です。 LEMON はこれらのテストを組み合わせて、患者を排除できるルールにすることなく全体像を改善します。

3 つの結果が続きます。まず、安心感を与える LEMON スクリーンによって、挿管失敗計画を立てる義務がなくなるわけではありません。第 2 に、経験豊富な臨床医の全体的な印象は複合スコアと同等のパフォーマンスを発揮するため、ニーモニックを使用してその印象を置き換えるのではなく、その印象を構造化します。第三に、他のニーモニックは LEMON がカバーしていない領域をカバーしています。マスク換気、声門上装置の設置、輪状甲状切開術にはそれぞれ独自の予測因子があり、完全な事前評価は 4 つすべてに当てはまります。

結果の傾向を把握しやすくするために、LEMON のポイントベースのバージョンが提案されており、胸膜距離比や喉頭蓋前腔の深さなどの気道超音波測定が補助的なものとして積極的に研究されています。どちらも今日のベッドサイド検査に代わるものではありません。記憶術の価値は、算術ではなく、それが引き起こす構造化されたリハーサルにあります。

デバイスを特定の LEMON 所見と照合する

スクリーンが完成したら、その結果をトレイに反映させます。いくつかの組み合わせは、事前に計画するのに十分な頻度で繰り返されます。

• 首の可動性が制限されている、首輪が固い、または脊椎が癒合している。 適切なブレードとブジーを使用したビデオ喉頭鏡検査を計画し、頭を回転させたり患者がうつ伏せになったときによじれにくい強化チューブを検討してください。
• 予想される閉塞、または患者の自発呼吸を維持する必要がある。 鼻孔から耳珠までの大きさの鼻気道は、覚醒時のアプローチを準備する際の一時的な補助として役立ちます。顔面中央部の外傷や頭蓋底骨折の疑いがある場合は避けてください。
• 喉頭鏡検査とマスク換気の両方で困難が予想される。 早めに声門上救出装置に移動し、感触ではなく客観的にシール圧を確認します。
• 大きな切歯、ひげ、または過蓋咬合。 マスクのシールが不十分であることを予測し、気道補助器具を使用して 2 人で作業し、前喉頭用に設計されたブレードを選択してください。

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ここでは一貫性が役に立ちます。ラリンジアルマスク製品群、気管内チューブ、鼻気道をまとめて提供できる単一のサプライヤーと連携することで、部門全体でサイジング規則とコネクター規格の整合性を保つことができます。 Zhejiang Sungood Technology のブランドである SUNGOOD は、2006 年以来杭州の拠点で使い捨て気道確保装置を製造してきました。 麻酔と気道管理の範囲 上記のカテゴリをカバーします。

カフの圧力と挿入後のチェック

評価は、チューブまたは声門上気道が設置された時点で終了するわけではありません。気管内チューブのカフは一般に 20 ～ 30 cmH2O の間に保たれ、微小吸引を制限するのに十分な高さと粘膜虚血を避けるのに十分な低さに保たれますが、声門上カフの圧力は通常 60 cmH2O 以下に保たれます。どちらの場合も、シリンジの感触の推定は信頼できません。圧力計がそれを知る唯一の方法です。

実践的なポイントが 2 つ続きます。亜酸化窒素は長い症例にわたってカフバルーン内に拡散し、圧力を上昇させるため、導入時の測定値は手術終了時の測定値ではありません。そして、カフ圧監視システムは現在、多くの入札で装置自体と並行して指定されており、今日の調達決定が明日のベッドサイドでのチェックが簡単か扱いにくいかを決定することを意味します。

LEMON がその地位を獲得しているのは、「この気道は難しそう」という漠然とした感覚を、同僚が確認し、教え、行動できる 5 つの名前付き観察に変換するためです。患者自身の指の幅と正直な文書を使用して正しい位置で実行すると、早期のエスカレーション、より適切なデバイスの選択、より明確な引き継ぎがサポートされます。

それを評決ではなくプロンプトとして扱います。導入前にすべての患者を検査し、最初の試行以降の計画を立て、圧力計でカフ圧を確認し、患者の体位や臨床状態が変化するたびに再評価します。